Dr. med. Katharina Drexler

EMDR in der Therapie psychosomatisch Erkrankter (2004)

Bei psychosomatischen Erkrankungen ist der Körper sowohl Leidtragender, als auch Leidverursacher. Dies beeinflusst die Beziehung Betroffener zu ihrem Körper in der Regel nachhaltig negativ, wodurch wiederum mögliche Ressourcen gehemmt werden.

Zur Entwicklung psychosomatischer Erkrankungen tragen neben genetischen und Umwelteinflüssen frühe biopsychosoziale Erfahrungen maßgeblich bei. Sowohl frühkindliche somatische Erkrankungen, als auch unzureichende Akzeptanzerfahrung durch die Bezugspersonen können eine mangelnde innere Repräsentanz bestimmter Organe bewirken und hierdurch eine gesteigerte Anfälligkeit für psychosomatische Erkrankung bahnen. Auch kann sich einer primär somatischen Erkrankung seelisches Leid aufsetzen, das anders nicht ausgedrückt werden kann, weil es dem Betroffenen selbst nicht bewusst oder im wörtlichen Sinn zu unaussprechbar, unsäglich ist.

Ziel der Psychotherapie psychosomatisch Erkrankter sollte neben der Aufarbeitung der individuellen Krankheitsgeschichte mit Beachtung von Life Events und möglichen Traumata die Förderung einer positiv getönten Beziehung zum eigenen Körper sein. Gelingt dies, können sowohl die psychischen, als auch die körperlichen Selbstheilungskräfte maßgeblich zur Linderung der psychosomatischen Erkrankung beitragen. Sowohl dem somatischen Anteil muss durch eine adäquate medizinische Versorgung Rechnung getragen werden, als auch dem psychischen Anteil.

Aufgrund der aktuellen neurobiologischen Forschung gilt als gesichert, dass insbesondere das somatosensorische Gedächtnis durch Psychotherapie nachhaltig beeinflussbar ist und Verschiebungen in der neuronalen Repräsentanz verschiedener Körperareale korrigiert werden können (Herta Flor 2003). Die psychotherapeutische Intervention setzt an verschiedenen Ebenen an, wirkt jedoch durch den kontinuierlichen wechselseitigen Botenstoff- und Informationstransfer (Engel 1980) auf mehrere Systeme gleichzeitig.

EMDR ist eine therapeutische Technik, die als in sich psychosomatisch betrachtet werden kann, nutzt sie doch die körperliche Rechts-/Linksstimulation zur Unterstützung psychischer Verarbeitung. Wir haben mit EMDR in besonderem Maße die Möglichkeit, Coping-Strategien zu mobilisieren, das somatosensorische Gedächtnis zu beeinflussen und zu einer Neuorientierung der Botenstoffe sowie der kortikalen Repräsentation beizutragen.

Es verwundert daher die bisher geringe Zahl der Veröffentlichungen zu EMDR in der Therapie psychosomatisch Erkrankter. Ausnahmen bilden die Untersuchungen Mark Grants (2002) zur Behandlung chronischen Schmerzes, Krieger et al. (2001) konnten bei PatientInnen mit Tinnitus eine Linderung durch EMDR nachweisen, und Gupta & Gupta (2002) untersuchten den positiven Effekt von EMDR auf die Behandlung chronischer dermatologischer Erkrankungen.

Das EMDR-Protokoll für psychosomatische Erkrankungen

Um den Besonderheiten psychosomatischer Erkrankungen gerecht zu werden, habe ich in der Arbeit mit an unterschiedlichen psychosomatischen Störungen leidenden PatientInnen ein modifiziertes EMDR-Protokoll entwickelt:

Der Wahl des Ausgangsthemas kommt bei der Behandlung psychosomatischer Beschwerden besondere Bedeutung zu. Selbstverständlich können krankheitsauslösende Traumata oder auch lebensbedrohliche oder anderweitig traumatisierende Krankheitsfolgen einen idealen Einstieg bieten. Bei vielen PatientInnen werden wir jedoch kein Trauma im engeren Sinne finden. Hilfreich können dann Kontextsituationen als Einstieg sein oder auch ein Symbol des Symptoms. Manchmal wird jedoch die Fokussierung auf das jeweilige Symptom selbst unumgänglich sein. Hilfreich erweist sich in diesem Fall, das Körperempfinden möglichst genau beschreiben zu lassen, das mit dem Symptom einhergeht.

Während Marc Grant (2004) in seinem Schmerzprotokoll den Grad der subjektiven Belastung erhebt, indem er die Schmerzintensität erfragt, erscheint es mir bei der Behandlung psychosomatischer Symptome hilfreicher, analog zum Standardprotokoll, den emotionalen Belastungsgrad (SUD) zu erheben, also den, der sich durch das mit dem Ausgangsthema und der negativen Kognition verknüpfte Gefühl ergibt. Hierdurch machen wir deutlich, dass unser wichtigstes Behandlungsziel nicht die Bekämpfung des Symptoms selbst darstellt, sondern die Mobilisierung individueller Ressourcen und Bewältigungs-Strategien. Dem entsprechend richtet sich auch die Verankerung nicht nach der Symptomintensität sondern nach dem Grad der emotionalen Belastung.

David Grands Konzept des "Natural Flow EMDR" (2003) verdanke ich die Empfehlung, nach der Erhebung der körperlichen Belastungsäquivalente (KBÄ) die Stelle im Körper zu erfragen, die sich am sichersten und wohligsten anfühlt, die Körperressource (KR)). Insbesondere erweist sich als hilfreich, die sicherste Körperstelle beim Auftreten von Kreiseln, starker Symptome oder allzu ausgeprägter Intellektualisierung zu nutzen. Nach ausreichender Ressourcenmobilisierung (meist zwei bis drei Stimulationssets) ist bedeutsam, sich erneut dem unangenehmsten Körperempfinden zuzuwenden (ebenfalls über zwei bis drei Stimulationssets). Der Wechsel zwischen KBÄ und KR lässt psychosomatisch Erkrankte unmittelbar erfahren, wie ihr Körper eine Quelle von Wohlbefinden sein kann, auch wenn parallel Missempfindungen bestehen.

Zur Evaluation der Beeinflussbarkeit psychosomatischer Symptome mit Hilfe des modifizierten Protokolls

Im Rahmen eines von mir geleiteten Seminars im Mai 2004 zum Thema "EMDR in der Therapie psychosomatisch Erkrankter" erprobten die Seminar-TeilnehmerInnen (alle erfahrene EMDR-TherapeutInnen) das modifizierte Protokoll an eigenen psychosomatischen Beschwerden. In Dreiergruppen war dabei im Wechsel jede/r TeilnehmerIn einmal PatientIn, einmal TherapeutIn und einmal BeobachterIn. Die Gruppen wurden in ihrer Arbeit supervidiert. Von den 16 Seminar-TeilnehmerInnen beteiligten sich 13 an einer anonymisierten Fragebogenerhebung zum Symptom und der Veränderung der emotionalen Belastung (SUD) vor und nach dem EMDR-Prozess. Als Symptome wurden mehrfach Magenbeschwerden, bzw. Gastritis genannt, ansonsten Durchfall, Nackendruck, Kopfdruck und -weh, Ohrenschmerzen, Hüftbeschwerden, Hypertonie, Herzbeschwerden, Broncho-/Laryngospasmus, Hordeolum (Gerstenkorn) sowie ein Raynaud-Syndrom (durch Vasokonstriktion bedingte, anfallsweise auftretende Minderdurchblutung der Finger). Der anfängliche SUD betrug durchschnittlich 6,69 und verminderte sich durch den EMDR-Prozess auf 1,38. (Eine follow-up-Befragung ist geplant.)

Was kann EMDR in der Behandlung psychosomatisch Erkrankter leisten? Und was nicht?

Viele psychosomatisch Erkrankte tun sich schwer damit, eigene Gefühle wahrzunehmen und in Worte zu fassen (Alexithymie-Modell). Die durch EMDR ausgelösten Assoziationsketten ermöglichen emotional bedeutsame anamnestische sowie diagnostische Erkenntnisse. Hierdurch lassen sich oft erstmalig für die Betroffenen Sinnzusammenhänge entwickeln. Als besonders hilfreich erleben die PatientInnen die Möglichkeit, zwischen somatogenen und psychogenen Anteilen ihrer Beschwerden unterscheiden zu lernen und so angemessene Bewältigungsstrategien einsetzen zu können.

EMDR kann maßgeblich zu einem besseren Stressmanagement beitragen (F. Shapiro und R. Solomon 1995), was insbesondere bedeutsam ist, wenn wir Psychosomatosen als Stressfolgeerkrankungen betrachten. Selbstverständlich können auch zugrunde liegende Traumata, belastende Auslösesituationen oder Traumata in Folge der Erkrankung (beispielsweise Stigmatisierung durch gravierende Dermatosen, Lebensbedrohung im Asthmaanfall) in der vertrauten Weise verarbeitet werden.

In den Fällen, in denen eine Konversion eines ungelösten Konfliktes in ein körperliches Symptom den psychosomatischen Beschwerden zugrunde liegt (Freud 1932), kann der verdeckte Konflikt zutage treten und bearbeitet werden. Nicht zuletzt bietet das modifizierte Protokoll die Möglichkeit, unmittelbar Ressourcen auf der Körperebene zu fördern und so zu einer nachhaltigen Entwicklung einer positiven Haltung dem eigenen Körper gegenüber beizutragen.

Vorsicht ist bei allzu ausgeprägten Heilserwartungen geboten! Nicht selten verbirgt sich hinter dem Wunsch, "völlige Gesundheit" zu erlangen, eine stark ablehnende Grundhaltung dem eigenen Körper gegenüber. Die zugrundeliegende Entwertung läuft dem Ziel massiv entgegen, mit EMDR zu einer Verbesserung der Akzeptanz der eigenen Schwächen beizutragen. Umso bedeutsamer ist es, dies im Vorfeld zu thematisieren und die Erwartungen auf ein realistisches Maß zu reduzieren.

Von besonderer Relevanz ist es, die PatientInnen dazu anzuhalten, eventuell nötige Medikamente nicht nach ersten Stabilisierungs- und Linderungserfahrungen abzusetzen, auch wenn auf längere Sicht eine Medikamentenreduktion häufig möglich wird. Bei der Behandlung von PatientInnen mit Asthma bronchiale sollte zur EMDR-Sitzung ein β-mimetisch wirksames Dosieraerosol mitgebracht werden.

Wie wir aus der EMDR-Therapie von Angsterkrankten wissen, ist die Körpererinnerung in der Regel das letzte, was sich auflöst. Entsprechend sind bei der Behandlung psychosomatischer PatientInnen teilweise mehrere Sitzungen nötig, um der meist jahrelangen Vorbahnung Rechnung zu tragen.


EMDR-Protokoll für psychosomatische Erkrankungen
(von Dr. med. Katharina Drexler)

A. Anamnese und Behandlungsplanung

B. Stabilisierung und Vorbereitung für EMDR

  1. Ressourcen
  2. Sicherer Ort - Stichwort:
  3. Erklärung

C. Einschätzung

1. Ausgangsthema:

Thema:..............................................................................

2. Ausgangsbild: (erübrigt sich bei Symbol des Symptoms)

Bild:..............................................................................

3. Negative Selbstüberzeugung: "Beobachten Sie irgendwelche negativ getönten Gedanken über sich selbst, die diese Erinnerung / Situation / dieses Symbol / das Symptom begleiten?"

NK:..............................................................................

4. Positive Selbstüberzeugung: "Was möchten Sie stattdessen lieber von sich denken, wenn Sie an diese Erinnerung / Situation / dieses Symbol / das Symptom denken?"

PK:..............................................................................

5. Stimmigkeit der PK: "Wenn Sie an diese Erinnerung / Situation / dieses Symbol / das Symptom denken, wie wahr fühlt sich dann diese Aussage (PK) jetzt vom Gefühl her auf der Skala zwischen 1 (völlig falsch) und 7 (völlig zutreffend) an?"

VoC: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7

6. Emotionen: "Wenn Sie sich ...(Ausgangsthema)... vorstellen und denken ...(NK)..., welche Gefühle tauchen dann jetzt auf?"

Emot.:..............................................................................

7. Belastungsgrad: "Wie stark ist die Belastung durch ... (Emotion)... im Moment für Sie auf einer Skala von 0 (angemessene oder keine Belastung) bis 10 (maximale)?"

SUD: 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

8. Lokalisieren der Belastung im Körper (KBÄ): "Wo im Körper spüren Sie die Belastung? Beschreiben Sie genau!"

KBÄ:..............................................................................

9. Lokalisieren der Ressource im Körper (KR): "Wo im Körper fühlen Sie sich am sichersten / wohlsten? Beschreiben Sie genau!"

KR:..............................................................................

D. Durcharbeiten: Einstieg mit Bild (oder Symbol) und NK (Immer wieder wechseln zwischen KBÄ und KR)

Komplette Sitzung beenden:
SUD (Belastungsgrad) = 0
Überprüfen der PK, ggf. neue PK

PK:............................................
VoC = 7

E. Verankerung: "Halten Sie ...(Ausgangssituation)... und ...(PK)... zusammen." (Kurzes, langsames Set)

F. Körpertest: "Schließen Sie die Augen, stellen Sie sich ...(Ausgangssituation)... vor und sagen Sie sich ...(PK)... Tauchen irgendwo Körperempfindungen auf?"
Ja → Durcharbeiten (D.) oder Lichtstrahlmethode
Nein → Abschluss (G.)

G. Abschluss in ausgeglichenem Zustand

H. Überprüfung in der nächsten Sitzung:
VoC: ........ SUD:........
Inkomplette Sitzung beenden:
SUD (Belastungsgrad) > 0
"Was ist das Positivste, das Sie jetzt über sich sagen können?"

Positivste K.:..................

"Sie haben gut mitgearbeitet und wichtige Fortschritte gemacht. Wie fühlen Sie sich?"
→ Entspannung, Distanzierung (Sicherer Ort, Tresor, Lichtstrahl)

"Die Entwicklung, die wir heute begonnen haben, kann sich nach der Sitzung fortsetzen. Es können neue Einsichten, Gedanken, Erinnerungen, Körperwahrnehmungen oder Träume auftreten. Wenn das geschieht, nehmen Sie es einfach nur wahr, machen Sie eine innere Momentaufnahme, und schreiben Sie es in ein Tagebuch. Mit diesem Material können wir das nächste Mal gut weiterarbeiten."

Literatur:

Engel, G.L.: The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980; 137: 535-544.

Flor, H.: Wie verlernt das Gehirn den Schmerz? Verletzungsbezogene und therapeutisch induzierte neuroplastische Veränderungen des Gehirns bei Schmerz und psychosomatischen Störungen. In Schiepek: Neurobiologie der Psychotherapie, Schattauer 2003: 213-223.

Freud, S.: Gesammelte Werke. Imago London 1941.

Grand, D.: Natural Flow EMDR. EMDRIA Rundbrief Nr. 4. 2004. Bielefeld: EMDRIA Deutschland e.V.

Grant, M.: EMDR in the treatment of chronic pain, Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol 2002; 58: 1505-1520.

Grant, M.: EMDR Chronic Pain Protocol. Zitiert nach O. Schubbe (Hrsg.): Traumatherapie mit EMDR, Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht 2004.

Gupta, M.A., Gupta, A.K.: Use of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of dermatologic disorders. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 2002; 6(5), 415-421.

Krieger, S., T. Klimek, S. Lis, C. Röder, N. Siegel: Kognitionspsychologische, polysomnographische und verhaltenstherapeutische Aspekte von Tinnitus, Forschungsbericht der Justus-Liebig-Universität Giessen, 2001.

Shapiro, F., R. Solomon: Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Neurocognitive Information Processing, Critical Incident Stress Management, Hrsg. von G. Everley und J. Mitchell. Eliot City, 1995.

Verfasserin:
Dr. med. Katharina Drexler
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin
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