Thomas Hensel, Dipl.-Psych.

Traumazentrierte Psychotherapie (EMDR) bei Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens - das MASTR-Manual (2004)

Störungen des Sozialverhaltens (F 91, F92 ICD-10) umfassen komplexe, multifaktoriell bedingte Störungen, die sich in einem Bündel von Leitsymptomen niederschlagen. Bisherige Therapieansätze sind in ihren Effekten nicht sehr befriedigend. Allerdings berücksichtigten sie auch nicht in geplanter und systematischer Weise die Folgen kindlicher Traumatisierung, obwohl die Übereinstimmung der Symptomatik bei Störung des Sozialverhalten und Traumafolgestörungen frappierend ist (Greenwald 2002). Forschungsergebnisse belegen, dass zwischen 60 - 90 % aller Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens in ihrer Lebensgeschichte schweren Traumatisierungen (Kombinationen Typ I und II) ausgesetzt waren (Steiner, Garcia, Matthews 1997, Cuffe et al. 1998).

MASTR (ein Akronym für Motivation - Adaptiv Skills - Trauma Resolution) ist ein von Dr. Ricky Greenwald (2002) entwickeltes traumabasiertes manualisiertes Behandlungsverfahren, das aus drei aufeinander aufbauenden Phasen besteht.

Die Motivationsphase orientiert sich an den Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung. Dies trägt der geringen bis gar nicht vorhandenen Therapiemotivation dieser Klientengruppe Rechnung. Die zweite Phase dient der Entwicklung von Selbstkontrolle. Abschließend wird Traumabearbeitung mit Hilfe von EMDR durchgeführt.

Bei der Durchsicht der Literatur zu Störungen des Sozialverhaltens fällt auf, dass psychotraumatologische Erkenntnisse und Therapievorstellungen bisher keine Berücksichtigung finden (Petermann, Döpfner, Schmidt 2001). Forschungsergebnisse legen aber die Vermutung nahe, dass traumatisierende Erfahrungen eine Schlüsselrolle im Verständnis von Entwicklung und Aufrechterhaltung der Störungen des Sozialverhaltens spielen.

Ein Blick auf die zentralen Dimensionen der beiden Störungsgruppen (Abb. 1) soll dies verdeutlichen:

Zentrale Symptomatik
Störung des Sozialverhaltens Traumafolgestörungen
  • Unzureichende Impulskontrolle und Emotionsregulation
  • Verzerrte sozial-kognitive Informationsverarbeitung
  • Mangelnde Empathie
  • Komorbidität mit Substanzmissbrauch
  • Widerstand gegen Therapie
  • Einschränkung der Impuls- und Affektkontrolle
  • Verzerrte Wahrnehmung sozialer Interaktion im Sinne einer Bedrohung
  • Emotionale Abstumpfung, mangelnde Empathie
  • Verlust der Zukunftsperspektive

Abb. 1

Möglicherweise können unverarbeitete traumatische Erfahrungen als organisierendes Prinzip hinter der Symptomatik gesehen werden, ohne dass andere Faktoren verneint werden müssen. So kann die regelhaft geringe Bereitschaft der Jugendlichen, sich auf Psychotherapie einzulassen, durchaus als unverarbeitete Traumafolge i. S. einer Triggervermeidung verstanden werden.

Ein traumabasiertes psychotherapeutisches Vorgehen bestünde zusätzlich zu anderen Maßnahmen darin, die traumatisierenden Erfahrungen der Jugendlichen direkt mit EMDR zu integrieren. Damit ist die Erwartung verbunden, dass sich die Symptome insbesondere die starke Reaktivität auf situative Stressauslöser reduzieren.

Erste Forschungsergebnisse mit EMDR sind ermutigend (Datta & Wallace 1996, Scheck, Schaeffer, Gilette 1998, Sobermann, Greenwald, Rule 2002, Greenwald 2002). Schubbe (2002) beschreibt die Arbeit mit EMDR bei Jugendlichen. Das MASTR Manual, entwickelt von dem amerikanischen EMDR-Trainer Dr. Ricky Greenwald (2000, 2002), besteht aus drei aufeinander aufbauenden und sich überlappenden Phasen. Es beinhaltet Elemente und Prinzipien aus dem klientenzentrierten Ansatz, kognitiv-behaviorale und imaginative Techniken sowie EMDR als prozessförderndes und traumaverarbeitendes Verfahren. Es umfasst 8 bis 12 wöchentliche Einzelsitzungen und kann sehr gut in bestehende Behandlungsansätze integriert werden. Dabei hat es sich als vorteilhaft erwiesen, wenn die Jugendlichen zur Teilnahme verpflichtet sind. Durch den Bausteincharakter der einzelnen Teile und Übungen ist die für diese Klienten notwendige Flexibilität trotz der Manualisierung gewährleistet.

Phase 1: Motivationsentwicklung

Das therapeutische Vorgehen basiert auf der motivierenden Gesprächsführung (Miller & Rollnik 1999), einem empirisch seit langem bestätigten Ansatz, der ursprünglich zur Weckung der Therapiebereitschaft von nicht motivierten alkoholabhängigen Klienten entwickelt wurde. Definiert ist sie als "ein klientenzentriertes Beratungskonzept zur Lösung ambivalenter Einstellungen gegenüber Verhaltensänderungen". Das ebenso empathische wie beharrliche Arbeiten mit der Diskrepanz von persönlichen Zielen und gegenwärtigem Verhalten (und seinen Folgen) bildet den Kernaspekt dieses Vorgehens.

Nach der Etablierung eines Rapports, der Trauma- und Ressourcenanamnese, bildet das Herausarbeiten persönlicher Ziele das Kernstück der Motivationsphase. Dies geschieht durch einen imaginierten Zukunftsfilm, dessen Entwicklung im Folgenden ausführlicher beschrieben werden soll.

Nach der Anamnese greift der Therapeut die biografischen Erfahrungen des Jugendlichen noch einmal auf und verbindet sie mit einem einfachen Verstehensmodell für die Folgen traumatischer Erfahrungen. Er bettet seine Darstellung in eine Rahmengeschichte ein, indem er die Biografie des Jugendlichen als Videofilm nach folgendem Schema schildert:

Ein Junge wurde geboren, er war ein tolles, liebenswertes, perfektes Baby. Alle haben sich sehr über den Jungen gefreut, alle haben ihn sehr gern gehabt. Dann passierten schlimme Dinge (hier jetzt summarisch die traumatischen Erfahrungen einzeln aufzählen) und diese schlimmen Dinge führten dazu, dass der Junge immer mehr schlimme Gefühle bekam. Diese schlimmen Gefühle wurde der Junge nicht mehr los und so konnte er nicht mehr anders reagieren, wie er reagiert hat. Er.... (hier Verhaltensauffälligkeiten benennen). So bekam der Junge wegen der schlimmen Gefühle immer mehr Probleme, die er eigentlich gar nicht wollte. Das ging bis heute so.

Jetzt (weiterhin eingebettet in die Rahmengeschichte des Videofilms) orientiert der Therapeut den Jugendlichen über die Wunderfrage (De Shazer 2004) auf eine mögliche positive Zukunft:

"Und weißt Du was, die Geschichte auf dem Video geht weiter. Es passiert fast wie Zauberei etwas völlig Verrücktes. Über Nacht wird alles besser. Der Junge merkt, dass er jetzt (hier beispielhaft positives, konstruktives Verhalten benennen) kann. Ab heute läuft alles so, wie der Junge es möchte. Alles wird gut."

Der Therapeut erarbeitet jetzt mit dem Jugendlichen ein positives imaginatives Zukunftsbild, die darauf beruht, dass der Jugendliche ab heute in der Lage ist, so zu handeln, wie er möchte.

Dieses Bild wird jetzt (evtl. mehrfach) mit langsamen Augenbewegungen verankert.
Nachdem die Zukunftsvision jetzt geklärt und verankert ist, gilt es mit dem Jugendlichen zusammen eine konkrete Vorstellung davon zu entwickeln, wie er zu dieser für ihn positiven Zukunft auch gelangen kann. Diese so erarbeiteten Zwischenschritte müssen letztlich auf der Handlungsebene benannt werden, d.h. sie sollten so konkret sein, dass sie quasi gefilmt werden können. Aus diesen ganzen kleinen Schritten soll dann ein innerer Film für den Jugendlichen werden, der das ursprüngliche Video, das ja heute endet, fortsetzt bis hin zu dem zuvor erarbeiteten positiven Zukunftsbild.

Wenn die Zeit zwischen heute und dem Zukunftsbild des Jugendlichen mit einer realistischen und konstruktiven Abfolge von Szenen erarbeitet ist, bittet der Therapeut den Jugendlichen, nun einen inneren Film mit diesen Szenen bis hin zum Zukunftsbild ablaufen zu lassen und er begleitet diesen Film (evtl. mehrfach) mit langsamen Augenbewegungen.

Als Nächstes entwickelt der Therapeut analog zum positiven Zukunftsbild ein negatives Zukunftsbild (in allen Modalitäten). Dieses aversive Bild wird mit einer kognitiven Einschätzung ("Es lohnt sich nicht." "Das ist es (mir) nicht wert.") verbunden und verankert. Nachdem nun eine hoffnungsvolle und (hoffentlich) motivierende Perspektive entwickelt wurde und zudem die Folgen des symptomatischen Verhaltens deutlicher wurden, wird mit dem Jugendlichen ein Einverständnis für die weitere Arbeit hergestellt.

Phase 2: Entwickeln von Selbstkontrolle

Kontrolle über die eigenen heftigen Gefühle vor allem über Ärger zu gewinnen und wieder ansatzweise Wahlfreiheit über das eigene extrem reaktive Verhalten zu erlangen, ist das Ziel der zweiten Phase. Bildlich gesprochen geht es darum, das positive Zukunftsvideo wahr werden zu lassen. Aus Sicht der Psychotraumatologie handelt es sich sowohl bei der mangelnden Regulationsmöglichkeit der intensiven Affekte wie auch bei den quasi automatisierten Reaktionen auf traumabedingte Auslösereize (Trigger) um Traumafolgesymptomatiken.

In dieser Phase wird ein vertieftes gemeinsames Verstehensmodells für die Dynamik der eigenen Reaktivität entwickelt, Kontrollüberzeugungen und Hoffnung durch spezielle Übungen gestärkt, das Gewahrseins für die einzelnen Stufen der Eskalation gefördert um die Reaktivität zu verringern sowie Auslöser zu desensibilisieren. Zentraler Aspekt dieser Phase ist das Erkennen, dass impulsive Reaktionen auch als Entscheidungen verstanden werden können. Die Übung heißt Entscheidungen haben Folgen. Es handelt sich um eine imaginative Desensibilisierung, die auf dem bereits in Phase eins entwickelten positiven und negativen Zukunftsfilm aufbaut und diesen in Beziehung zum aktuellen Problemverhalten setzt.

Eine typische Alltagssituation, die gewöhnlich die ungewünschte Reaktion des Jugendlichen (z. Bsp. Ausflippen) auslöst, wird ausgewählt. Nachdem mindestens eine konstruktive Verhaltensalternative entwickelt wurde, werden beide Verhaltensmöglichkeiten als mögliche gute bzw. schlechte Entscheidung "reframed" und mit dem positiven bzw. aversiven Zukunftsbild gekoppelt. Auf diese Weise geraten dem Jugendlichen die Folgen seines Tun in den Blick. Die Überzeugung, sein Verhalten steuern zu können, wird gestärkt. Er kann entscheiden, wie er sich verhalten will.

Fallbeispiel: Alicia (13 Jahre)

Alicia ist stark lernbehindert und besucht eine Förderschule. Sie lebt in einem sozial randständigen Milieu. Auf dem Höhepunkt der Pokemonkarten-Sammelfiebers fängt sie an, solche Karten im Kaufhaus zu klauen, weil sie auch welche haben möchte. Weil eine sprachlich orientierte Durchführung der Übung nicht möglich ist, lasse ich sie zunächst die negativen Folgen weiterer Diebstähle malen. (Abb. 2)

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Abb. 2
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Abb. 3

Sie malt "Alicia im Gefängnis" (Abb. 2). Mit Unterstützung durch bilaterale Stimulierung lasse ich sie den emotionalen Gehalt dieses Bildes spüren ("schlecht", "allein") und verankere mit dem Satz: "Das will ich nicht". Das positive Zukunftsbild (Abb. 3) "Alicia in Freiheit" (wenn sie nicht mehr klaut) wird gezeichnet. Dann lasse ich sie beide Zukunftsszenarien immer wieder gegeneinander abwägen, bis es in ihr zu einer für mich wahrnehmbaren Entscheidung für die Freiheit kommt. In der nächsten Stunde berichtet sie, dass die Finger im Karstadt schon zugreifen wollten, als ihr das Bild vom Gefängnis gekommen sei und sie sich entschieden habe, die Finger davon zu lassen. Es traten kein weiterer Diebstahl auf.

Phase 3: Traumabearbeitung mit EMDR

Ausgehend von der Hypothese, dass das problematische Verhalten der Jugendlichen zu einem bedeutsamen Teil als Traumafolgesymptomatik verstanden werden kann, sollen jetzt die aus der Anamnese bekannten belastenden Erfahrungen direkt mit traumakonfrontativen Verfahren bearbeitet werden. Neben EMDR sind natürlich andere erprobte Methoden (PITT, DIPP, VT) ebenfalls geeignet. Aus traumatheoretischer Sicht ist die Nachverarbeitung von Verlust- und Traumaerfahrungen im Sinne der Integration von "steckengebliebenen" d. h. unabgeschlossenen Symbolisierungsprozessen zentral (AIP-Modell, Shapiro 2003). Sie sind u. a. für den hohen chronischen Stress und die impulsive Reaktivität der Jugendlichen verantwortlich. Der Einsatz von EMDR erhöht so die Effektivität der unterschiedlichen imaginativen Techniken zur Selbstkontrolle und ermöglicht eine dauerhafte Abnahme der stressbedingten Reaktionen auf traumatische Erinnerungen.

Zur Vorbereitung des Jugendlichen auf die Traumakonfrontation gehören die Erklärung von Wirkung und Vorgehensweise bei EMDR, einbettet in das Verständnis von traumabedingten Gefühlen und Reaktionsweisen, und die bekannten Maßnahmen zur Sicherheit und Stabilität. Traumakonfrontation darf nicht zu einer Retraumatisierung des Klienten führen. Auf der Basis interpersonaler Sicherheit ist das Einüben eines imaginativen Sicheren Ortes ebenso unabdingbar wie die Beherrschung der Tresor-Übung oder sogenannter Screen-Techniken zur Kontrolle von intensiven negativen Bildern und Gefühlen. Es sollten in jedem Fall auch Ressourcen des Jugendlichen formal installiert werden. Schlimme innere Bilder brauchen gute Bilder als Gegengewicht (Reddemann 2000).

Der Einsatz von EMDR als traumabearbeitendesd Verfahren orientiert sich an einem achtphasigen Standardprotokolls (Shapiro 1998). Die Behandlung umfasst die Reprozessierung sowohl der in der Vergangenheit liegenden traumatisierenden Erfahrungen als auch der aktuellen, das Problemverhalten auslösenden Situationen (Trigger). Außerdem wird ein auf die Zukunft gerichtetes positives Verhaltensmodell erarbeitet und verankert. Bei diesen Jugendlichen ist es in der Regel angebracht, zunächst eine aktuelle Problemsituation zu prozessieren, die als nicht so belastend empfunden wird.

Fallbeispiel: Kevin (14 Jahre)

Kevin hatte am selben Morgen, an dem die Sitzung stattfand, einen Konflikt mit seinem Lehrer gehabt, in dessen Verlauf er sich aus der Schule entfernte. Bestimmte kritische Worte des Lehrers hatten ihn so verletzt, dass er den Schmerz nicht mehr aushielt und weglief. Nach der Etablierung eines sogenannten "Sicheren Ortes" wählten wir im Sinne des EMDR Standardprotokolls den "schlimmsten Moment" als Ausgangspunkt für die Prozessierung mit EMDR aus und erarbeiteten die zugehörigen Aspekte (negative Selbsteinschätzung "Ich halte das nicht aus", das dazugehörige Gefühl "Wut" sowie das resonierende Körperempfinden "riesige Anspannung" in den Armen und Beinen). Der Belastungsgrad für Kevin betrug 8 (auf einer Skala von 1-10). Die Prozessierungsphase erstreckte sich über rund 20 Minuten, in deren Verlauf Kevin zunächst auf der imaginativen dann auch auf der emotionalen Ebene Distanz zu diesem Lehrer gewann. Der Belastungsgrad sank auf 1. Wir schlossen die Stunde mit einer positiven zukunftsgerichteten Selbsteinschätzung "Ich kann standhalten", die als emotional stimmig erlebt wurde, ab. In der Folgezeit nahmen die Situationen, in denen Kevin mit diesem Lehrer in Konflikt kam, deutlich ab.

Eine erste Evaluation dieses Manuals (Greenwald 2002b) bestätigte die Hypothese, dass die Reaktivität auf stressauslösende traumatische Erinnerungen abnimmt und sich die Verhaltensprobleme verringern. Die Katamnese nach zwei Monaten ergab einen stabilen Trend. Eigene Forschungsergebnisse zeigten insbesondere eine Abnahme und bessere Kontrolle von Ärger.

In meinen Augen ist dieses eklektische Therapiemanual ein Juwel. Die zugrunde liegende theoretische Basis und die einzelnen angewandten Verfahren sind wissenschaftlich fundiert und erprobt. Es basiert auf einem erfrischenden und wertebezogenen humanistischen Beziehungsverständnis (Offenheit, Direktheit, Respekt). Die angebotene Symbolisierungsebene (Imagination, Film- und Sportmetaphern) sind den (männlichen) Klienten angemessen, ohne sich dem Jargon der Jugendlichen anzupassen. Es ist überschaubar und mit relativ wenig Aufwand in bestehende Programme und Einrichtungen einzugliedern. Und es macht vor allem Spaß. Es konterkariert die im Umgang mit diesen Jugendlichen bei Therapeuten oft vorhandenen Gefühle von Hilflosigkeit und Anstrengung.

Literatur

Cuffe, S. P. et al (1998) Prevalence of PTSD in a Community Sample of Older Adolescents. Journal of American Academy of Child Psychiatry, Vol. 37, No. 2, 147-154

Datta, P. C., Wallace, J. (1996) Enhancement of victim empathy along with redurction in anxiety and increase of positive cognition of sex offenders after treatment with EMDR. Paper presented at the 11th annual symposium in forensic psychology, San Fransisco

De Shazer (2004) Der Dreh. Heidelberg: Carl-Auer Verlag

Greenwald, R. (2000) A trauma-focused individual therapy approach for adolescents with conduct disorder. International Journal of Offender Therapy and Comaparative Criminology, 44, 146-163

Greenwald, R. (2001) EMDR in der psychotherapeutischen Behandlung mit Kindern und Jugendlichen. Paderborn: Junfermann

Greenwald, R. (2002) Motivation - Adaptive Skills - Trauma Resolution (MASTR) Therapy for adolescents with conduct problems: An open trial. In: Greenwald (Ed). Trauma and juvenile delinquency. New York: Haworth

Miller, W. R. & Rollnick, S. (1999) Motivierende Gesprächsführung. Freiburg: Lambertus (engl. Motivational Interviewing: Preparing people for change (1991). New York: Guilford Press

Petermann, F., Döpfner, M., Schmidt, M. (2001) Aggresiv-dissoziale Störungen. Göttingen: Hogrefe

Reddemann, L. (2000) Imagination als heilsame Kraft. München: Pfeiffer

Scheck, M. M., Schaeffer, J. A., Gilette, C. (1998) Brief psychological intervention with traumatized young women: The efficacy of EMDR. Journal of traumatic Stress, 11 ,1 , 25-44

Schubbe,O. (2002) EMDR in der Psychotherapie mit traumatisierten Jugendlichen. In: bkj (Hrsg.). Viele Seelen wohnen doch in meiner Brust. Verlag für Psychotherapie, Hojastr. 1a, 48147 Münster, 181-194

Shapiro, F. (1998) EMDR - Grundlagen und Praxis. Paderborn: Junfermann

Shapiro, F. (2003) EMDR: Adaptive information processing. Papier des EMDR Institute USA

Sobermann, G. B., Greenwald, R. & Rule, D. L. (2002) A controlled study of EMDR for boys with conduct problems. In: R. Greenwald (Ed.). Trauma and Juvenile Delinquency. New York: Haworth

Steiner, H., Garcia, I. G., Matthews, Z. (1997) Posttraumatic Stress Disorder in incarcerated juvenile delinquents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,36, 3, 357-365

Der Autor ist Diplom-Psychologe und arbeitet als Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut seit 18 Jahren in eigener Praxis. Z. Zt. befindet er sich in der Zertifzierung zum Trainer in EMDR bei Kindern und Jugendlichen durch EMDR Europe Association.

Thomas Hensel, Dipl.-Psych.
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